HEPATITIS B

Hepatitis B

Definición

La hepatitis B es una infección hepática potencialmente mortal causada por el virus de la hepatitis B (VHB). Constituye un importante problema de salud a nivel mundial. Puede causar hepatopatía crónica y conlleva un alto riesgo de muerte por cirrosis y cáncer hepático.

Desde 1982 se dispone de una vacuna contra la hepatitis B con una eficacia del 95% en la prevención de la infección y la aparición de una enfermedad crónica y cáncer de hígado debido a la hepatitis B.

Historia

El primer registro que se tiene de una epidemia causada por el virus de la hepatitis B fue por Lurman en 1885, después de un brote de viruela en el que se vacunaron unos obreros en Alemania, con la linfa de otras personas. Después de variosmeses, muchos de esos marineros desarrollaron ictericia y fueron diagnosticados con hepatitis. En los años 30 y 40 se investigaron casos de hepatitis transmitida por la sangre, después de brotes de hepatitis como consecuencia de la vacunación para el sarampión, paperas y fiebre amarilla, ya que estas vacunas contenían suero o plasma agregado como un estabilizador, infectado con el virus.

Posteriormente, se identificaron las transfusiones sanguíneas y el uso repetido de agujas no esterilizadas como causa de epidemias de hepatitis. El virus fue finalmente descrito por Blumberg, después de descubrir el antígeno Australia (posteriormente llamado antígeno de superficie de la hepatitis B), en aborígenes australianos, lo cual lo hizo merecedor del Premio Nobel de Medicina en 1976

Agente viral

El virus de la hepatitis B es un virus DNA, envuelto, que pertenece a la familia Hepadnaviridae.

Se conocen ocho genotipos del virus que se denominan de la A a la H; estos genotipos tienden a tener diferente distribución geográfica e incluso mostrar variaciones en la presentación clínica.

La partícula viral completa, también conocida como partícula Dane, tiene un tamaño aproximado de 42 nm a 47 nm.

El virus de la hepatitis B posee una nucleocápside icosaédrica conocida como “core, que contiene el DNA viral y la enzima polimerasa viral multifuncional con actividad de transcriptasa reversa y de DNA polimerasa, a la cual se encuentra asociado el genoma, y este complejo es rodeado por los antígenos del core, el antígeno core (HBcAg) y el antígeno e (HBeAg).

Por su parte, el antígeno de superficie (HBsAg) se encuentra en la parte exterior, embebido en la envoltura lipídica; este antígeno está formado por tres proteínas (L, M y S). Los estudios con microscopía electrónica muestran también en los pacientes infectados con el virus de la hepatitis B, unas partículas no infecciosas esféricas de 22 nm y unas partículas filamentosas similares a bastones. Esto se debe a que el HBsAg puede ser liberado en circulación y asociarse con las proteínas M y S y observarse como unas partículas redondas de tamaño más pequeño que las Dane, o puede asociarse también con las proteínas L y M y observarse como partículas filamentosas o bastonesA pesar de ser un virus envuelto tiene buena resistencia a los solventes orgánicos, al igual que a las altas temperaturas y al pH.

Estructura del genoma viral

La estructura del genoma del virus: parte de su DNA se encuentra como cadena doble, formando un círculo de aproximadamente 3.200 pares de bases; su cadena de DNA negativa está completa, en tanto que la positiva se extiende unas dos terceras partes.

Tiene 4 genes principales; el gen S que determina la formación del antígeno de superficie (HBsAg), el gen P que determina la síntesis de la enzima polimerasa, el gen C que codifica para la proteína core del HBcAg y la proteína e del HBeAg, y el gen X que produce la proteína HBx, necesaria para la infección y replicacion in vivo y para promover la persistencia que puede conducir eventualmente al carcinomahepatocelular.

Historia natural de la infección

El virus de la hepatitis B es un virus hepatotropo exclusivo, capaz de producir enfermedad hepática aguda y crónica. El mecanismo fisiopatológico del daño hepático no es citopático directo, sino debido a la respuesta inmune celular contra los hepatocitos infectados y esa misma explicación se tiene para las manifestaciones extrahepáticas que en ocasiones acompañan el cuadro agudo. Esto ha sido confirmado por el seguimiento a portadores asintomáticos, quienes a pesar de mostrar niveles altos de replicación viral intrahepática, conservan las pruebas de función hepática normales, y por el hecho de que en los neonatos infectados, su sistema inmune inmaduro causa una mínima lesión hepática a pesar de la alta replicación del virus.

Infección aguda

El periodo de incubación puede durar entre 30 y 180 días. El primer marcador serológico en aparecer es el HBsAg, seguido poco después del anticuerpo contra el HBcAg, el anti-HBc, el cual es predominantemente del tipo IgM. El HBeAg también puede ser detectado en la mayoría de los pacientes con infección aguda. Los niveles circulantes del DNA VHB son altísimos, con valores entre 200 millones UI/mL y 200 billones UI/mL,  lo cual lo convierte en un virus con una capacidad de transmisión mucho mayor que la de otros virus, como el virus de la hepatitis C y el VIH. Los niveles de alaninoaminotransferasa (ALT) comienzan a aumentar cuando se establece la replicación viral, como resultado de la respuesta inmune contra los hepatocitos infectados.

Transmisión

En zonas con alta endemicidad, el virus de la hepatitis B se transmite normalmente de la madre al niño durante el parto (transmisión perinatal) o por transmisión horizontal (exposición a sangre infectada), en particular de un niño infectado a un niño sano durante los primeros cinco años de vida. La aparición de infección crónica es muy común en los lactantes infectados a través de su madre o antes de los 5 años de edad.

La hepatitis B también se transmite por exposición percutánea o de las mucosas a sangre o diferentes líquidos corporales infectados, así como a través de la saliva y los líquidos menstruales, vaginales y seminales. La hepatitis B puede transmitirse igualmente por vía sexual, especialmente en el caso de hombres sin vacunar que mantienen relaciones sexuales con hombres y de personas heterosexuales con múltiples parejas sexuales o que tienen contacto con profesionales del sexo. La infección en la edad adulta desemboca en hepatitis crónica en menos del 5% de los casos. El virus también puede transmitirse con la reutilización de agujas y jeringas bien en entornos sanitarios o entre consumidores de drogas inyectables. Además, puede producirse la infección durante procedimientos médicos, quirúrgicos y dentales, la aplicación de tatuajes o mediante el uso de cuchillas de afeitar y objetos similares contaminados con sangre infectada.

Síntomas

La mayor parte de los afectados no experimentan síntomas durante la fase de infección aguda, aunque algunas personas presentan un cuadro agudo con síntomas que duran varias semanas e incluyen coloración amarillenta de la piel y los ojos (ictericia), orina oscura, fatiga extrema, náusea, vómitos y dolor abdominal. Un pequeño grupo de personas con hepatitis aguda puede sufrir insuficiencia hepática aguda, que puede provocar la muerte.

En algunos casos la hepatitis B puede causar también una infección hepática crónica, que posteriormente puede dar lugar a cirrosis o cáncer de hígado.

Diagnóstico

Las manifestaciones clínicas no permiten diferenciar la hepatitis B de la hepatitis causada por otros agentes virales y, consiguientemente, es esencial la confirmación del diagnóstico en laboratorio. Se dispone de algunas pruebas de sangre para diagnosticar la hepatitis B y hacer el seguimiento de los pacientes. Mediante esas pruebas se pueden distinguir las infecciones agudas y las crónicas. El diagnóstico de laboratorio de la hepatitis B se centra en la detección del antígeno superficial del virus de la hepatitis B (HBsAg). La OMS recomienda que se analicen todas las donaciones de sangre para detectar la infección, garantizar la seguridad de la sangre y evitar la transmisión accidental del virus a los receptores.

La infección aguda por el virus de la hepatitis B se caracteriza por la presencia del HBsAg y de la inmunoglobulina M (IgM) en el antígeno del núcleo (HBcAg). En la fase inicial de la infección los pacientes también son seropositivos para el antígeno e de la hepatitis B (HBeAg). Este antígeno es normalmente un marcador de que el virus se replica de forma intensa y su presencia indica que la sangre y los líquidos corporales de la persona infectada son muy contagiosos.

La infección crónica se caracteriza por la persistencia (más de seis meses) del HBsAg (con o sin concurrencia de HBeAg). La persistencia del HBsAg es el principal marcador del riesgo de sufrir una hepatopatía crónica y cáncer de hígado (carcinoma hepatocelular) posteriormente.

Tratamiento

No hay un tratamiento específico contra la hepatitis B aguda. Por tanto, la atención se centra en mantener el bienestar y un equilibrio nutricional adecuado, especialmente la reposición de los líquidos perdidos por los vómitos y la diarrea. La infección crónica por el virus de la hepatitis B puede tratarse con fármacos, en particular agentes antivirales orales. El tratamiento puede ralentizar el avance de la cirrosis, reducir la incidencia de cáncer de hígado y mejorar la supervivencia a largo plazo.

La OMS recomienda la administración de tratamientos orales (tenofovir o entecavir) porque son los fármacos más potentes para suprimir el virus de la hepatitis B. Rara vez desembocan en farmacorresistencia en comparación con otros fármacos, son fáciles de tomar (1 pastilla al día) y tienen pocos efectos secundarios, por lo que solo exigen un seguimiento limitado.

Prevención

La vacuna contra la hepatitis B es el principal pilar de la prevención de esa enfermedad. La OMS recomienda que se administre a todos los lactantes lo antes posible tras el nacimiento, preferentemente en las primeras 24 horas.

La dosis inicial deberá ir seguida de dos o tres dosis para completar la serie primaria. En la mayoría de los casos se considera apropiada cualquiera de las dos opciones siguientes:

tres dosis de la vacuna; la primera (monovalente) al nacer, y las dos subsiguientes (monovalentes o combinadas) al mismo tiempo que las dosis primera y tercera de la vacuna contra la difteria, la tos ferina y el tétanos (DTP); o

cuatro dosis de la vacuna; la primera (monovalente) al nacer, y las tres subsiguientes (monovalentes o combinadas) al mismo tiempo que otras vacunas infantiles sistemáticas.

La serie completa de vacunas genera anticuerpos que alcanzan niveles de protección superiores al 95% en lactantes, niños y adultos jóvenes. La protección dura por lo menos 20 años, y probablemente toda la vida. Por lo tanto, la OMS no recomienda dosis de refuerzo en las personas que hayan recibido la serie completa de la vacuna en tres dosis.

Serologia Hepatitis B

HBsAg

ELISA para la deteccion del antigeno de HBS en suero y plama humanos

Principio

La prueba HBsAg se basa en la tecnica ELISA directa para la deteccion de anticuerpos empleando micropocillos recubiertoas de un anticuerpo monoclonal (mab, raton) hacie el HBsAg.

La muestra reacciona simultaneamente con los mab inmovilizados y con los anticuerpos policlonales anti-HBsAg (cobayo) conjugados con peroxidada del rabano. Si HBsAg esta presente en la muestra el complejo contenien do peroxidada es capturado en la superficie de los micropocillos (etapa 1). Tras la incubacion, el conjugado enzimatico no ligado se elimina por lavado. Se agrega solucion de sustrato (etapa 2) y en el curso de laincubacion posterior. Se forma un color azul. Despues de parar la reaccion con solucion acida, el coor cambia a amarillo. La intensidad de ese color es proporcional a la cantidad de HBsAg en la muestra.

La absorbancia de los cotroles y muestras se determina haciendo uso de un lector de micropocillos ELISA o sistemas completamente automatizadas.

Reactivos y contenidos

12 tiras	Tiras de micropocillos (recubiertas de anticuerpo monoclonal anti-HBs)
2 mL	HBsAg Control negativo
1.5 mL	HBsAg Control positivo
8 mL	Conjugado enzimatico anti- HBsAg
58 mL	Solucion de lavado
12 mL	Reactivo sustrato A
12 mL	Reactivo sustrato B
12 mL	Solucion de parada
1	Portatira

Estabilidad

Los reactivos son estables hasta las fechas de caducidad de las etiquetas individuales cuando se almacenan a 2-8 C.

Preparación de los reactivos

Todos los reactivos debes estar a temperatura ambiente antes del uso.

Solucion de lavado

• Cristales dentro de WASH deben resolverse por calientamiento a 37 C.
• Diluir WASH 1 + 19 con agua destilada fresca esteril.
• Se necesita  aproximadamente 3 mL de WASH por pocillo.

Solucion de trabajo de sustrato

• Antes del uso, prepare la cantidad necesaria mezclando porciones iguales de SA y SB en un envase plastico limpio.
• SA debe ser incolor azulado.

Muestras

Suero o plasma con los anticoagulantes citrato, heparina o EDTA.

No utilizar muestras bemolizadas.

Procedimiento

1. No mezcle o use componentes de diferentes numeros de lote. No mezcle tapas de envases. No usar reactivos después de su fecha de caducidad.
2. No use reactivos que pueden estar contaminados o ue tienen aspecto diferente.
3. Note el reparto de las muestras y de los controles cuidadosamente en la hoja provista en el estuche.
4. Coloque el numero de pocillos requerido en e portatiras.
5. Analice el control positivo o negativo en duplicado o triplicado respectivamente. Pipetee los controle y las muestras en el fondo de los micropocillos.
6. Siempre deben agragarse los reactivos en el mismo orden y tiempo para minimizar diferencia en los tiempos de reaccion entre los pocillos. El pipeteo de las muestras no debe exceder de  minutos.
7. Evite o remueva las burbujas de aire antes de las incubacioes y lecturas de absorbancia.
8. SUB incube en la oscuridad. SUB inicia y STOP termina la reaccion enzimatica.

Procedimiento de lavado

Un lavado insuficiente producira una mala pr4esicion o absorbancias falsas elevadas.

L1: Remueva las tiras adhesivas, aspire el contenido, agregue WASH, aspire después de 30 segundos y repita el lavado 7 veces.

L2: Despues del lavado, remueva el liquido remanente invirtiendo los micropocillos sobre papel absorbente.

Calculo de los valores de control, punto de corte en indice de punto de corte

Los valores medios de absorbancia de NC en los pocillos B1, C1 y D! (MNC) y de PC en los pocillos E1 y F1 (MPC) se calculan usando la formula siguiente:

Punto de corte (cut off) COV + MNC + 0.025

La serie analitica puede considerarse valida si se cumple con los siguientes criterios:

Blanco A1	< 0.100 (deberia ser incoloro o lig amarillo)
MNC	< 0.100
MPC	>= 0.600
MPC – MNC	>= 0.50

Interpretación de resultados

Resultado	Interpretacion
A450 (muestra) < COV	Negativo para HBsAg. No reactivo
A450 (muestra) >=COV	Positivo para HBsAg. Inicialmente reactivo (reanalizar)
Reanalizar en duplicado	HBsAg
A450 (muestra) >=COV	Repetidamente r4eactivo: proceder a analisis de confirmacion

Caracteristicas de la ejecución

Sensibilidad: 100%  y especificidad: 99.6%.